	사 진			이 력 서
				성명	국문		□	주 민 등 록 번 호
								-
					영문
				생년월일		년 월 일생 (만 세)			이 동 전 화
	주 소
	년 월 일			학 력 및 경 력 사 항						발 령 청

개인정보 수집・이용 동의서(직원용)
본인은 근로관계에 관한 법적 의무 준수를 위해 개인정보제공이 필요하다는 것을 이해하고 있으며, 이를 위해 “개인정보보호법”등 관련 법규에 따라 다음과 같이 수집·이용되는 것에 동의합니다.
1. 개인정보 수집 □ 이용 동의
[개인정보 수집□이용 목적]	• 임용등록 후 인사관리와 관련하여 본인식별절차에 이용 • 원내 출입 및 보안 유지, CLMA 로그인 시 사원증 RFID 사용
[개인정보 수집 항목]	• 성명, 고유식별정보(주민등록번호는 해당 법령에 의하여 수집), 주소, 전화번호, 면허번호, 학력, 취득학점, 어학능력, 가족사항, 병역사항, 사원번호
[개인정보 보유□이용 기간]	• 준영구(필요시까지)
[동의를 거부할 권리/ 동의거부에 따른 안내]	• 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다. 이를 거부하실 경우 인사 관리 상황에 대한 확인, 원내 출입 및 업무 수행에 제한이 있을 수 있습니다.
□ 동의 □ 동의하지 않음
2. 근로계약 관련 정보에 대한 이용 및 보관기간 연장 동의
[개인정보 수집□이용 목적]	• 근로관계에 근거하여 근로기준법, 소득세법, 사회보험법령, 기타 관련 법령에서 부과하는 의무 이행 및 경력증명서 발급 등 인사관련 자료활용
[개인정보 수집 항목]	• 인사마스터 등록 정보
[개인정보 보유□이용 기간]	[필수]	• 근로계약 : 근로기준법 제42조에 따라 퇴직 후 3년간 보관 • 사용증명 : 근로기준법 제39조에 따라 퇴직 후 3년간 보관
	[선택]	• 상기 수집․이용 목적을 위하여 준영구 기간으로 연장보관(동의여부 선택)
[동의를 거부할 권리/ 동의거부에 따른 안내]	• 본인의 자발적인 의사에 따라 선택사항의 보관기간 연장에 동의할 경우 퇴직 3년 이후에도 증명서를 청구할 수 있으며, 동의하지 않을 경우 퇴직 후 3년이 경과한 시점부터는 증명서 발급이 불가할 수 있음을 참고하시기 바랍니다.
□ 동의 □ 동의하지 않음

개인정보보호법 및 관련 법령에 의거하여 위 사항을 이해하였으며

개인정보 수집 ․ 이용에 동의합니다.

2022년     월         일

신 청 인  :                    (서명)

개인정보 보호 및 보안 (교육) 서약서

본인은 전남대학교병원의 의료정보 보호 및 보안을 위하여 다음의 사항을 준수 하 고, 직무수행 과정을 통해 알게 된 환자 개인에 관한 정보를 진료 및 업무 목적으로만 이용하며, 불법공개나 부주의한 사용, 노출로 인한 문제 발생 시 법적 처벌도 감수할 것을 서약합니다.

1. 의료법 제19조 (정보 누설 금지) : 의료인은 이 법이나 다른 법령에 특별히 규정된 경우 외에는 의료․조산 또는 간호, 기타 관련업무를 하면서 알게 된 다른 사람의 정보를 누설하거나 발표하지 못한다.

2. 의료법 제21조 2항(기록 열람 등) : 의료인, 의료기관 종사자는 환자가 아닌 다른 사람에게 환자에 관한 기록을 열람하게 하거나 그 사본을 내주는 등 내용을 확인 할 수 있게 하여서는 아니 된다.

3. 의료법 제23조 3항(전자의무기록) : 누구든지 정당한 사유 없이 전자의무기록에 저장된 개인정보를 탐지하거나 누출 ․ 변조 또는 훼손하여서는 아니 된다.

4. 병원내의 모든 의료정보와 의료자원은 병원 당국이 본인에게 부여한 사용권한 내에서만 접근 및 사용하며, 허락 받은 사용 목적과 용도로만 사용하여야 한다.

5. 병원내의 모든 의료정보와 의료자원은 업무이외의 다른 목적으로 이용될 수 없다.

6. 병원내의 모든 의료정보와 의료자원의 사용권을 소유하고 있는 자는 책임 있고 윤리적인 태도로 사용권을 행사하여야 한다.

7. 인가 받은 사용자는 비인가자의 불법적 사용을 막기 위해 각종 개인 비밀번호 관리에 주의를 기울이며, 자신의 ID에서 발생한 모든 사용에 대한 책임을 져야한다.

본인은 의료정보 보호 및 보안 서약서 내용을 숙지하고, 책임과 권한 이용 에 관한 사항을 준수할 것을 약속합니다.

정보보호 및 정보보안 정책

1. 정당한 사유 없이 전자의무기록에 저장된 개인정보를 탐지하거나 누출 ․ 변조 또는 훼손 하지 않는다.

2. 공개된 장소에서 환자 개인정보에 대한 대화를 하지 않는다.

3. 환자 개인신상 등 개인정보가 모니터 상에 노출되지 않도록 자리를 이탈할 경우 log-out한다.

4. 공개된 장소의 게시물에 성명, 주민등록번호, 진단명 등 개인정보를 노출하지 않는다.

5. 환자의 개인정보 보호요청에 적극 대응하여 신속하게 처리한다.

작 성 일 자 : 20  년      월      일

직 종	□의사 □ 간호사 □간호조무사 □행정직 □약사 □영양사 □보건직 □시설기술직 □원무직 □전산직 □의공직 □의료사무직 □기타직종
소속부서		사원번호
연 락 처		생년월일
성 명	(서명)

전  남  대  학  교  병  원

	부정청탁 및 금품 등 수수 금지 서약서 나는 전남대학교병원 소속 공직자로서 전남대학교병원이 국민으로부터 신뢰받을 수 있는 공공기관이 될 수 있도록 다음과 같이 서약합니다. - 하나, 나는 어떠한 부정청탁도 받지 않으며 타인을 위하여 부정청탁을 하지 않는다. - 하나, 나는 공정한 업무수행에 장애가 되는 청탁을 근절하여 국민으로부터 신뢰받는 공직문화를 조성하는데 앞장선다. - 하나, 나는 직무수행의 공정성과 청렴성을 의심을 받을 수 있는 어떠한 금품등도 받지 않는다. - 하나, 나는 사적 이해관계에 영향을 받지 아니하고 직무를 공정하고 청렴 하게 수행한다. - 하나, 나는 직무수행과 관련하여 공평무사하게 처신하고 직무관련자를 우 대하거나 차별하지 않는다. ｢부정청탁 및 금품등 수수의 금지에 관한 법률｣의 내용을 철저히 숙지하고 준수하겠습니다. 20 년 월 일 직 위 : 성 명 : (서명)

비위면직자 등 사전조회 동의서
대상자	성 명
	주민등록번호	-
	전화번호	휴대전화		자택
본인은「부패방지 및 국민권익위원회 설치와 운영에 관한 법률」등 제82조(비위면직자 등의 취업제한)에 따른 ‘비위면직자 사전조회’의 취지를 이해하였고, ‘비위면직자 취업제한’ 사전조회에 동의합니다.
20 년 월 일장
동의자			(서명 또는 인)
참고사항
· 수집된 자료는 비위면직자 사전조회 목적으로만 이용됨.

	< 공정채용 확인서>
본인은 전남대학교병원 직원 공개채용시험에 공정한 방법에 의해 합격하였음을 확인하며, 향후 채용비리 사실이 확인되거나 부정한 방법에 의해 임용됨이 확인되는 경우, 채용이 취소됨에 동의하며 이에 공정채용 확인서를 제출합니다. <붙임 : 개인정보제공 및 이용 동의서>
공정채용 확인서 제출에 동의하십니까? 동의함( ), 동의하지 않음( )
20 년 월 일 생년월일 : 성명 : (서명)

	< 공정채용 확인 관련 개인정보 제공 및 이용 동의서 >
전남대학교병원은 전남대학교병원의 신규채용의 공정성 및 적정성을 확인하기 위해 아래와 같은 개인정보를 수집하며, 정부의 공공기관 채용제도 개선대책에 따라 제출 및 활용될 수 있습니다. 1. 개인정보 수집 ․ 이용목적 - 신규채용 및 정규직 전환 과정의 공정성∙적정성 여부 확인 2. 개인정보 수집항목 - 수집항목 : 신규채용자∙정규직 전환자의 성명, 기관 내 4촌 이내 친인척 유무, 친인척 성명, 성별, 소속 부서, 직급 3. 개인정보의 보유 및 이용기간 - 제공 동의일 이후 5년 간 보유, 이용, 보관됩니다. 4. 동의 거부 등에 관한 고지 - 개인정보 수집 동의를 거부하실 수 있습니다. - 개인정보는 위 수집∙이용 이외의 다른 목적으로 사용하지 않습니다. 5. 제3자 제공시 개인정보를 제공받는 자 - 정부 및 국회 등에서 자료 요구시 본 개인정보 자료를 제공할 수 있습니다.
개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? 동의함( ), 동의하지 않음( )
친·인척 재직현황
기관 내 4촌 이내 친인척 유무 (유, 무로 기재함)		관계	성명	성별	소속부서	직급 (직위)
※ 친인척 여부는 채용일자 기준으로 작성하고, 기관 내 4촌 이내 친인척이 “유”인 경우 관계, 성명 등을 기재함. 20 년 월 일 직급 : 성명 : (서명)

■ 노인복지법 시행규칙 [별지 제20호의20서식] <개정 2019. 7. 5.>			(앞쪽)
노인학대관련범죄 경력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문명)
	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 의료기관(시설)(예: 노인복지시설, 장기요양기관, 의료기관 등)을 운영하려는 자, 취업(예정)자 또는 사실상 노무 제공(예정)자로서, 「노인복지법」 제39조의17 및 같은 법 시행령 제20조의9에 따른 노인학대관련범죄 경력 조회에 동의합니다.
20 년 월 일장
동의자		(서명 또는 인)
광주동부 경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적, 외국인등록번호가 없는 경우 생년월일 및 여권번호) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 개인정보 제공 동의를 거부하는 경우에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 노인학대관련범죄 전력조회 요청 등을 위하여 사용됩니다. 4. 동의자가 2명 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

■ 장애인복지법 시행규칙 [별지 제24호의3서식] <개정 2021. 6. 30.>
장애인학대관련범죄등 경력 조회 동의서
대상자	성 명	한글	자국어
		한자	영문
	주민등록번호		외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호
	주 소
	전화번호	자택: 휴대전화:
본인은 「장애인복지법」 제59조의3제5항 본문 및 같은 법 시행령 제36조의2제1항에 따른 장애인학대관련범죄 및 성범죄에 대한 경력 조회에 동의합니다.
년 월 일
동의자				(서명 또는 날인)
경찰관서의 장 귀하
유 의 사 항
대상자가 외국인인 경우 한글과 자국어·영문의 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인등록번호를 적습니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]